第一次独立管床和值班，第一次独立收治患者；在医院的各个科室轮转，夜班、急诊随叫随到；反复沟通、询问病史，整理大量病历资料，书写病程记录，申请多科会诊资料……从菜鸟小白到诊疗熟手，住院医师日夜奔忙在病房与手术室，谦虚谨慎，精勤不倦。有人说，医院里的医生，只有经过规范化培训，在临床一线摸爬滚打，才能尽快成长起来。
“每当看到患者好转出院，就是一种幸福。”这是很多住院医师的共同感受。
“会看病，看好病，做一名真正合格的医生。”也是千千万万住院医师的初心。
01
提高临床实践能力
“我到现在还没吃饭呢。”7月12日下午，医院住院医师贺淼匆匆抹了一把头上的汗，告诉记者，“今年是我参加住院医师规范化培训的第二年。”
对于住院医师培训期间的临床实践培训，贺淼的感受是：很锻炼人。
“之前的见习、实习，主要以看为主，动手机会较少。但是当住院医师，就要学会全面收集临床信息，设身处地为患者着想，根据临床诊疗规范制订方案，而且要在带教老师手把手的指导下手术。在这个过程中，我会先自己思考，再向带教老师请教，既锻炼了临床思维，又提升了自己的手术技能。我不再是一个旁观者，而是真正参与到诊疗全过程中。”贺淼说。
自19世纪末，威廉奥斯勒博士在医院以突出临床能力训练为核心，确立了住院医师规范化培训制度，美国整体临床医疗水平由此得到了迅速提升。随后，这一制度在多国陆续推行，被认为是医学毕业生成长为合格临床医师的必经之路。
我国住院医师培训始于20世纪20年代，医院实行了具有自身特色的“24小时住院医师负责制和总住院医师制度”。医院也相继开展住院医师培训。林巧稚、张孝骞、裘法祖等医学大家，均得益于严格规范的住院医师培训。
在国内长期探索实践并充分借鉴国际有益经验的基础上，年年底，原国家卫生计生委等7部门联合印发《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》，住院医师规范化培训工作在全国范围内“从点到面”渐次推开。
“住院医师规范化培训以培训能够安全有效、独立规范地处理本专业常见多发疾病临床医师为目标，特别强调训练医师的独立行医能力。可以说，这一制度是国内外医学教育百年探索实践得出的宝贵经验，是医学教育体系中不可或缺的重要组成部分。”北京大学医学继续教育学院院长张海澄介绍。
年，中国医师协会对住院医师规范化培训工作开展问巻调查，结果显示：经过培训的住院医师临床能力有了明显提高。82%的已结业住院医师和85%的用人单位认为，培训后的住院医师具备独立值班的能力。73%的用人单位认为，本单位住院医师参加培训后临床诊疗能力有显著提高或较大提高，通过结业考核的住院医师得到用人单位的重视和患者的认可。93%的培训基地管理人员及带教老师认为，医学生毕业后参加住培非常必要或者有必要，越来越多的医疗机构开始把住培合格作为临床医师招聘的重要条件。
02
逐步缩小东西部及城乡差距
时间回溯至年年底，我国执业（助理）医师数量为万，其中54.6%为本科以下学历。“当时，我国的卫生领域专业人才在总量、结构、质量等方面存在诸多短板，同时我国幅员辽阔，区域之间和区域内医疗机构之间医疗水平差距明显。”张海澄说，“在我国建立并实施住院医师规范化培训制度具有十分重要的意义：一方面，全面提升我国医疗卫生服务水平；另一方面逐步缩小我国东西部间、城乡间、医疗卫生机构间的临床水平差距，有力推动建立分级诊疗制度，实现大病基本不出县的医改目标。”
“半年时间，我已经做了例B超检查，未出任何差错。”浙江省杭州医院超声科医生鲁巧经过3年住院医师规范化培训后，回到原单位的临床工作，得到单位领导和同事的赞赏。鲁巧的同事，普外科医生陈瑞祥也表示：“住院医师规范化培训让我受益匪浅，现在我能够独立抢救气道阻塞等重症患者。”
海南省海口市琼山区云龙镇中心卫生院院长符之魏认为，经过3年严格规范的临床能力训练的住院医师，他们的诊疗水平相当于本科毕业后直接在乡镇卫生院工作六七年达到的水平。据悉，海口市近3年培训合格的17名全科专业住院医师，大多已成为乡镇卫生院的业务骨干，其中苏玉花已走上琼中县湾岭镇中心卫生院业务副院长岗位。
“通过住院医师规范化培训，边远地区医师队伍的临床能力建设得到了加强。”中国医师协会综合考评部主任吴振龙介绍，从年至今，国家已累计为多个原国家级贫困县培训住院医师多名，其中支持“三区三州”地区近人。此外，东中部15个省市，共为新疆、西藏、贵州、云南等地代培住院医师余名，有力提升了西部地区年轻医师队伍的起点水平。
不仅如此，推行住院医师规范化培训制度还有效改善了医师队伍结构。吴振龙介绍，年以来，我国已累计招收培训住院医师71万人，其中，全科专业6.9万人、儿科（含儿外科）3.7万人、精神科0.8万人、妇产科4万、麻醉科3万人，这些紧缺专业人才培养数量较制度实施之前显著增加，医师队伍结构不断优化。年以来，已有31万余名住培合格的住院医师（已占全国现有注册医师总量的近10%），充实到医疗卫生机构一线，有效缓解了医疗卫生人才紧缺匮乏的矛盾，逐步缩小了各级医疗卫生机构差距。
特别值得一提的是，去年新型冠状病毒肺炎疫情来袭，近20万名住院医师正常开展临床实践训练，5万余名住院医师直接或间接地参加了疫情防控。其中，湖北省有近千名住院医师坚守在防控一线，湖北省外有多名住院医师参加医疗队驰援一线，为护佑百姓健康作出了重要贡献。
03
协同配合，齐心协力“练好内功”
住院医师规范化培训基地是培训高质量临床医师的摇篮。自年起，国家根据培训需求、医疗资源分布等因素，统一规划各地培训基地遴选建设工作。目前，全国31个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团共遴选培训基地家。目前，在培住院医师达30多万人，拥有近40万名带教师资队伍，培训规模居世界首位。
面对如此体量的培训工作，抓好培训质量是关键。自年起，中国医师协会受国家委托，负责培训工作日常管理和业务技术标准建设等工作。协会组织各专业领域专家成立了29个专业委员会和8个专门工作委员会，在推进政策研究、标准建设、基地评估监测、过程考核、信息化建设、师资培训等工作中发挥了重要作用，有力促进了基地管理和质量提升。
“我们以质量建设为主线，推行年度业务水平测试，加大过程质量监测，强化第三方评估抽查，推动各地、各培训基地落实国家制度。同时，加强师资队伍建设，开展管理人员及教学主任轮训班，组织各类师资培训，累计培训师资20余万名。”中国医师协会副会长齐学进介绍，“同时，逐步推行全国统一的结业考核，严格出口标准，将住院医师培训质量作为对基地评估及评优树先的重要指标。”
这些年来，各个培训基地在落实国家培训制度的同时，也在不断探索更好更高效的培训模式：医院为代表的中国住院医院联盟，借鉴美国ACGME的“六大核心能力”，提出了中国住院医师培训核心胜任力模型；医院与美国华人执业医师协会合作，实施中美全科医师培训试点项目，开创了全科医生培养的新模式；浙江大医院放射科专业基地，提出了“三层九级、分层递进、螺旋上升”的培训模式，为基地培训工作提供了可借鉴可复制的经验……
值得欣喜的是，住院医师规范化培训制度得到广泛支持，财政投入不断加大。中央财政按年人均3万元标准建立了经常性补助机制，立项支持开展师资培训，对基地能力建设给予专项支持，6年累计投入多亿元。各地普遍建立省级财政补助机制，广东省广州市、深圳市等城市建立了市级财政补助机制。据不完全统计，地方财政累计投入超过亿元。国家和地方政府持续提供的资金支持，为制度顺利推行起到了重要的保障作用。
“住院医师规范化培训制度的建立和实施是一项系统工程，需要教育制度、人事制度、薪酬制度、医院运行机制等相关领域的密切衔接和有力支持。”国家卫生健康委科技教育司相关负责人介绍，“这些年，我们制定了培训管理办法、培训内容与标准、培训基地标准、招收和考核实施办法等系列配套文件，加强培训基地能力建设和项目资金使用管理，严格培训全过程管理，强化第三方评估，持续提升培训质量，但住院医师规范化培训制度总体上还处于起步阶段。下一步，我们将认真贯彻落实《国务院办公厅关于加快医学教育创新发展的指导意见》，以需求为导向，以质量为核心，以紧缺专业为重点，建标准、重培训、强过程、抓评估、严考核，推动住院医师规范化培训高质量发展。”
文：健康报记者王潇雨
原标题：《实现独立行医之梦——住院医师和他们身后的力量》